Standort Kaiserslautern - RPTU Rheinland-Pfälzische Technische Universität Kaiserslautern-Landau

Mit Stern(*) gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder

Verbandbuch/Meldeblock

Name der/des Verletzten:*

Vorname der/des Verletzten:*

Geburtsdatum:*

E-Mail:*

Rufnummer:*

Status der/des Verletzten:*

Organisationseinheit/Fachbereich/Abteilung/AG:*

Leiter der Abteilung/AG:*

Kategorie des Unfalls:*

Datum des Unfalls:*

Uhrzeit des Unfalls (hh:mm):*

Unfallort (Gebäude/Raum/Etage/Straße/Ort):*

Art und Umfang der Verletzung (links,rechts, welches Körperteil, Wunde…:*

Detaillierte Schilderung des Unfallhergang:*

Arztbesuch erforderlich:*

Name, Vorname eines Zeugen bzw. wer wurde über den Unfall an der RPTU zuerst informiert?

Name, Vorname der/des Ersthelfer/in (wenn vorhanden):

Art und Weise der Erste Hilfe Leistung:

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!