Standort Kaiserslautern - RPTU Rheinland-Pfälzische Technische Universität Kaiserslautern-Landau

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Angaben zur verletzten Person

Nachname der/des Verletzten:*

Vorname der/des Verletzten:*

Geburtsdatum:*

E-Mail:*

Rufnummer:*

Status der/des Verletzten:*

Organisationseinheit/Fachbereich/Abteilung/AG:*

Leiter der Abteilung/AG:*

Angaben zum Unfall

Kategorie des Unfalls:*

Datum des Unfalls:*

Uhrzeit des Unfalls, hh:mm:*

Unfallort, Gebäude/Raum/Etage/Straße/Ort:*

Art und Umfang der Verletzung, links, rechts, welches Körperteil, Wunde…:*

Detaillierte Schilderung des Unfallhergangs:*

Arztbesuch erforderlich:*

Name, Vorname eines Zeugen bzw. wer wurde über den Unfall an der RPTU zuerst informiert?:

Name, Vorname der/des Ersthelfer/in, wenn vorhanden:

Art und Weise der Erste Hilfe Leistung: